প্রতিবেদকের নাম:
প্রতিবেদকের ঠিকানা (থানা ও জেলা):
প্রতিবেদকের 'নগদ' অ্যাকাউন্ট নাম্বার/সংশ্লিষ্ট ফোন নাম্বার:
   
প্রতিবেদন প্রেরণের তারিখ:
এটি কি পূর্ববর্তী কোনো প্রতিবেদনের সংযুক্তি? হ্যাঁ না
যদি হ্যাঁ হয়, তবে পূর্ববর্তী প্রতিবেদনের তারিখ:
   
লেনদেনকৃত অ্যাকাউন্ট নাম্বার:
লেনদেনের ধরণ: ক্যাশ ইন ক্যাশ আউট সেন্ড মানি অন্যান্য
লেনদেনের পরিমান:
লেনদেনের তারিখ:
লেনদেনের সময়:
   
অস্বাভাবিক লেনদেন/আচরণের বিবরণ:
বিশেষ দ্রষ্টব্যঃ
  • সন্দেহজনক লেনদেন (STR) প্রতিবেদন দাখিল – এর ক্ষেত্রে সকল ঘরের তথ্য সঠিকভাবে অবশ্য পূরণীয়।
  • সন্দেহজনক কার্যক্রম (SAR) প্রতিবেদন দাখিল – এর ক্ষেত্রে আস্বাভাবিক লেনদেন/আচরণের বিবরণ ঘরের তথ্য সঠিকভাবে অবশ্য পূরণীয়।